Pierwsze piętro w głównym budynku Szpitala Praskiego. 11 stanowisk. 11 sztucznych nerek Tu większość pacjentów spędza trzy razy w tygodniu po 3,5 do 5 godzin. Od lat - czasem pięciu, sześciu, czasem nawet dwudziestu. Znają się doskonale, czekając na swoją godzinę rozmawiają i śmieją się... Gdyby nie sztuczna nerka, pozwalająca na hemodializę, nie mieliby szans na przeżycie.
      - Pracuję tu całe swoje życie zawodowe, prawie 42 lata - mówi ordynator, dr Janusz Puka. - Najpierw jako stażysta, potem - lekarz internista. Gdy w 1969 roku podjęto decyzję o utworzeniu tu sztucznej nerki, brałem w tym bezpośredni udział. A było to wielkie wydarzenie, bo tu właśnie, w Szpitalu Praskim, powstała pierwsza sztuczna nerka w Polsce w szpitalu miejskim. Przedtem były w niektórych ośrodkach akademickich i w Centralnym Szpitalu Górniczym w Bytomiu. Ta nerka aż do 1978 r. stanowiła część III oddziału wewnętrznego, czyli toksykologii. I temu właśnie głównie służyła - ratowaniu w przypadkach ostrych zatruć. Z perspektywy czasu tamta nerka, która wtedy zresztą spełniała swoja rolę, była łataniną różnych elementów: główna część była produkcji rosyjskiej, niektóre elementy dorabiano w FSO. Dializa trwała wtedy do16 godzin!
      Straszne było dokonywanie tych wyborów, kogo dializować. Przeciętnie na jedno stanowisko przypadało wielu potrzebujących. Dializowani byli jednak praktycznie głównie ci, którzy mieli szanse na przeżycie. Odpadali np. chorzy na cukrzycę... W 1978 r. sytuacja się poprawiła - kupiono wtedy pierwszą partię nowoczesnych, sztucznych nerek. Powstała kwestia utworzenia nowego ośrodka dializ, równorzędnego w kliniką. Mieliśmy już pewne doświadczenie, więc wybór padł na nas. Powstał pododdział z sześcioma stanowiskami, jako część oddziału toksykologii. Konieczność wyborów wciąż istniała. Dlatego robiliśmy dużo tzw. dializ otrzewnowych - pacjent miał cewnik w brzuchu, przez który wlewaliśmy płyn dializacyjny - to specjalny roztwór ok. 2 litrów elektrolitów, dobranych do potrzeb pacjenta. Po określonym czasie płyn był zmieniany. Metoda ta jest stosunkowo prosta, ale uciążliwa, zwłaszcza w pierwszym okresie, gdy każdorazowo trzeba było nakłuwać brzuch. Teraz w tym celu zakłada się miękki cewnik i pacjenci nawet sami mogą sobie wlewać i wylewać płyn dializacyjny. Nawiasem mówiąc, obecnie, dzięki inicjatywie Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy Owsiaka w dużej mierze rozwiązano problem niewydolności nerek u dzieci. Za zebrane pieniądze kupiono znaczną ilość urządzeń do tzw. automatycznej dializy otrzewnowej. Takie urządzenie dziecko ma w domu. Na noc podłącza się i automat sam wlewa i wylewa płyn dializacyjny. Dzięki temu rano dziecko może normalnie funkcjonować. Metodę tę stosuje się także u dorosłych.
      Większość pacjentów to osoby chore na mocznicę. Jej przyczyn może być wiele, od cukrzycy, przez kłębuszkowe zapalenie nerek. Tu z reguły jest już taki stopień zniszczenia nerek, że do końca życia muszą być dializowani. To ludzie, którzy często nie oddają ani kropli moczu. Dlatego w ich przypadku rola sztucznej nerki sprowadza się nie tylko do usunięcia z organizmu toksyn (przede wszystkim mocznika i kreatyniny), ale również płynów. Muszą mieć także uzupełniane elektrolity i erytropoetynę - czynnik, odpowiadający za dojrzewanie czerwonych krwinek. Jego niedobór prowadzi do poważnej niedokrwistości.
      Są to pacjenci z reguły świadomi ograniczeń: starają się nie pić zbyt dużo, unikają takiego jedzenia, które może im zaszkodzić - mówi dr Puka. - Bo jeśli np. pacjent dializowany zje z łakomstwa kilogram truskawek, to zanim go zdializujemy może umrzeć, bo może stanąć mu serce z powodu gwałtownego wzrostu poziom potasu...
      Teraz nie ma już problemu z dokonywaniem wyborów. W Polsce jest obecnie 191 oddziałów, wyposażonych w sztuczne nerki. Zarówno dzięki temu, jak i znacznie lepszej niż kiedyś diagnostyce, chorzy przez lata mogą być utrzymywani przy życiu za pomocą dializ. Szansą dla nich jest przeszczep.
      Niestety, w Polsce w roku ubiegłym wykonano tylko 935 przeszczepów. Wciąż rzadkie są przeszczepy rodzinne, w odróżnieniu od wielu innych krajów, zwłaszcza skandynawskich, gdzie jest to bardzo rozpowszechniona metoda leczenia. Człowiekowi nie są potrzebne do życia dwie nerki - zupełnie wystarczy jedna. Zdarza się wprawdzie, że ktoś rodzi się z jedną nerką i o tym fakcie dowiaduje się przypadkowo, albowiem braku drugiej w ogóle nie odczuwa. Ciekawostką jest, że jeden z pierwszych opisywanych przeszczepów miał miejsce we Francji, gdzie na stół trafił kilkunastoletni chłopak ze zniszczoną w wypadku nerką. Chirurg ją wyciął i... okazało się, że chłopak miał tylko jedną nerkę. Po kilku miesiącach dializ przeszczepiono mu nerkę. Sam miałem pacjenta, któremu musieliśmy usunąć obie nerki, by uratować mu życie - wspomina ordynator.-. Miał tak rozległy i zaniedbany stan zapalny, że było to jedyne rozwiązanie. Od lat jest dializowany. Trudno powiedzieć, że żyje wygodnie, ale żyje. Nie ma granicy wieku do podjęcia dializy, gdy jest ona potrzebna. Mamy pacjentkę, która zaczęła być dializowana, gdy miała 80 lat. Konieczna jest natomiast pewna współpraca ze strony pacjenta. Dlatego praktycznie odpadają ludzie z demencją lub chorzy psychicznie. Niezwykle ważne jest także oparcie w rodzinie, w ludziach bliskich.
      Wciąż jednak problemem są ostre zatrucia. To właśnie ich leczeniu poświęcone jest jedenaste łóżko w naszym oddziale, znajdujące się w oddzielnej sali, wyposażonej podobnie jak oddział intensywnej terapii - w defibrylator, czyli urządzenie do pobudzania akcji serca, urządzenie do podtrzymywania oddechu, tlen, monitor kontrolujący akcje serca i oczywiście, sztuczną nerkę. Tu trafiają pacjenci zatruci m.in.glikolem, alkoholem metylowym, lekami. Trafiają także pacjenci, u których dializa może uratować życie w przebiegu innych chorób, np. pacjenci z niewydolnością serca, u których wystąpił obrzęk płuc. Tylko natychmiastowe usunięcie płynu daje im szansę. Zdarzają się też sytuacje, gdy np. po wypadkach, w wyniku wstrząsu, przestają pracować nerki. Przykłady można mnożyć. To tzw. ostre łóżko jest tu jedyną szansą. Od otwarcia pododdziału sztucznej nerki w 1969 r. pracowało całodobowo. Na dodatek jest przy oddziale toksykologii, gdzie bardzo szybko można postawić właściwą diagnozę, przeprowadzić specjalistyczne badania w naszym laboratorium i od razu podjąć ukierunkowane leczenie - mówi dr Puka.
      Plagą są zatrucia glikolem i metanolem. Nie usunięty w porę glikol powoduje nieodwracalne zmiany w mózgu, zaś metanol - ślepotę. Podjęta od razu dializa, z zastosowaniem właściwych leków, daje szanse przeżycia, aczkolwiek, nie da się ukryć, że w duchu każdy się buntuje: jedna dializa kosztuje prawie 400 zł, a trzeba ich w takich sytuacjach co najmniej kilkanaście. Jako ciekawostkę można dodać, że przy leczeniu takich zatruć stosuje się w pierwszym okresie alkohol, niekiedy dożylnie. Opóźnia on bowiem zakwaszenie organizmu, wywołane przez glikol lub metanol, co daje dodatkowy czas na usunięcie trucizny.
      Na to "ostre" łóżko trafiają też samobójcy. Tu wiele zależy od tego, jakie środki przedawkowali. Są bowiem takie, które dłuższy czas utrzymują się w postaci wolnej we krwi, jak np. luminal, wtedy dializa jest stosunkowo prosta. Są jednak i takie (a kandydaci na samobójców często łykają co popadnie), które stosunkowo szybko łączą się z tkankami. Wtedy dializa nie ma sensu, bo przecież wypłukuje tylko toksyny z krwi. Stąd też tak wielkie znaczenie ma sąsiedztwo oddziału toksykologii.
      Oczywiście, bywają też przypadki nieumyślnych zatruć. Pamiętam - kontynuuje ordynator - dostałem telefon z Moskwy, czy mogę przyjąć na dializę pacjenta. Był to mąż pracownicy jednej z placówek dyplomatycznych. Przed powrotem do kraju poszedł na bazar, by kupić prezenty. Zgłodniał, kupił coś do jedzenia. Musiał być obserwowany, bo jedzenie było naszpikowane środkami nasennymi. Nie dość, że go okradziono, to także potężnie pobito. Lekarze rosyjscy udzielili mu pomocy, łącznie z dializą, i gdy jego stan się poprawił, przywieźli do nas. Zresztą w ogóle w pociągach, z zwłaszcza na liniach prowadzących na Wschód, trzeba bardzo uważać, a w żadnym wypadku nie przyjmować w jakiejkolwiek formie poczęstunku - ani jedzenia, ani picia, gdyż mogą się w nich znajdować środki usypiające. W najlepszym bowiem razie może się to skończyć okradzeniem, w gorszym - ciężkim zatruciem. Takich przypadków jest sporo.
      Nasz oddział jest jedynym w szpitalu, który przynosi dochód. Jeśli weźmie się pod uwagę, że jedna dializa kosztuje 390 zł w tym roku, i za każdą płaci kasa chorych, a dializ rocznie przeprowadzamy około 9 tysięcy, to daje to 4 mln zł wpływu. Te pieniądze wpływają jednak do kasy szpitala. Dysponuje nimi dyrektor szpitala, ograniczając wydatki do minimum.. Dlatego w roku ubiegłym byliśmy zadłużeni na ok.1 mln zł, między innymi w firmach serwisujących urządzenia. Na sprzedaży aparatu - sztucznej nerki - specjalnie się teraz już nie zarabia, bo jedna kosztuje ok. 55 tys. zł. Zarabia się na dializatorach - specjalnych filtrach, przez które przepływa krew. Jeden kosztuje 13-17 dolarów. Urządzenia się także psują, a to skomplikowana elektronika. Firmy serwisujące nie chcą nam dawać na kredyt, a szpital mówi, że nie ma pieniędzy. Bardzo drogie są leki, podawane przy dializie - np. jedna ampułka erytropoetyny kosztuje 110 zł. Kiedyś dawało je ministerstwo, i z tego szpital przed resortem musiał się rozliczyć. Dlatego tego nam nie brakowało. Podobnie było z drenami i dializatorami. Teraz to kupuje dyrektor szpitala i dlatego są braki, zwłaszcza erytropoetyny.
      Przez 14 lat byłem regionalnym konsultantem, i być może dlatego jesteśmy jednym z oddziałów, który wydaje certyfikaty dla firm i Instytutu Leków, pozwalające na dopuszczenie leków, preparatów i urządzeń do użytku na polskim rynku. Teraz już zmądrzałem - wolę, żeby firma w zamian kupiła dla oddziału komputer czy kserokopiarkę, niż wpłacała pieniądze do kasy szpitala. Bo i i tak z tamtych nie zobaczę ani grosza...To smutne, ale prawdziwe. Szpital wykazuje bardzo wysokie koszty zarządu. Nawet już z tym nie dyskutuję, ale po ich obejrzeniu za zeszły rok dla nas powinno zostać przynajmniej 300 tys. zł. Można byłoby zrobić choćby remont. Jeszcze parę lat temu nasz oddział był podawany w amerykańskim przewodniku medycznym jako ten, na którym podczas pobytu w Polsce można się poddać dializie, tzw. gościnnej. Teraz, gdy ktoś dzwoni w tej sprawie, odsyłam go gdzie indziej. Wstyd pokazywać warunki w naszym oddziale... - mówi dr Janusz Puka.
      W zasadzie los oddziału jest przesądzony. Od roku mówiło się o prywatyzacji. Obok powstała prywatna sztuczna nerka. Warunki są tam lepsze, ale pieniądze trafią do firmy, która to wykonała i będzie prowadzić. To Euromedic - znana firma, która ma wiele takich ośrodków w Europie. Wyrażenie zgody na prywatyzację było podobno jedną z ostatnich decyzji byłego starostwa powiatu warszawskiego, które pod rządami poprzedniej ustawy warszawskiej było organem założycielskim dla szpitala. Obecny organ założycielski, którym jest prezydent Warszawy, na moje pismo odpowiedział przecząco - oddział ma na razie zostać. Jak długo - nikt nie wie. Na razie zostanie tu 6 łóżek nefrologicznych, na których są pacjenci z powikłaniami oraz kilku pacjentów stale dializowanych i łóżko ostre. Nowa sztuczna nerka takiego łóżka nie przewiduje. Wkrótce mamy się spotkać - szef oddziału toksykologii, ja, dyrektor firmy i dyrektorka szpitala. Będziemy dyskutować. Może uda się coś wynegocjować.
      Najbardziej jednak zadziwiające jest w tym wszystkim stanowisko dr Barbary Dzierżanowskiej, dyrektorki szpitala. Sama z zawodu jest lekarzem, nasza sztuczna nerka przynosiła dochód, który połykał szpital, praktycznie w całości. Nikt nie umie odpowiedzieć na pytanie, dlaczego się na to zgodziła. Ja też nie - podsumowuje dr Puka.